Bronkiektasis
Pendahuluan
Bronkiektasis adalah suatu kondisi yang ditandai secara patologis oleh peradangan saluran napas dan dilatasi bronkus permanen, serta secara klinis oleh batuk, produksi dahak, dan eksaserbasi dengan infeksi saluran pernapasan berulang.
Definisi
Bronkiektasis adalah kelainan morfologis yang terdiri dari pelebaran bronkus yang abnormal dan permanen akibat rusaknya komponen elastik dan muskular dinding bronkus.
Epidemiologi
1. Prevalensi bronkiektasis non-cystic fibrosis diperkirakan sebesar 52 kasus per 100.000, dengan jumlah total kasus diperkirakan lebih dari 110.000 di Amerika Serikat.
2. Studi yang lebih baru menunjukkan prevalensi yang lebih tinggi yaitu 139 kasus per 100.000 orang.
3. Prevalensi bronkiektasis meningkat seiring bertambahnya usia dan tampaknya lebih umum pada wanita (1,3 hingga 1,6 kali lebih tinggi) dan orang Asia (2,5 hingga 3,9 kali lebih tinggi dibandingkan dengan orang Kaukasia dan Afrika Amerika).
Etiologi
Bronkiektasis yang diakibatkan oleh infeksi dan peradangan disebut sebagai bronkiektasis non-fibrosis kistik, sehingga membedakannya dari bronkiektasis parah yang terjadi pada fibrosis kistik. Infeksi saluran pernapasan yang parah dan berulang adalah penyebab paling umum dari kerusakan silia dan dinding bronkial, yang menyumbang 20% kasus bronkiektasis. Bronkiektasis sekunder akibat infeksi masa kanak-kanak, terutama campak dan pertusis (batuk rejan), cukup umum sebelum era imunisasi di Inggris dan masih menjadi penyebab umum bronkiektasis di negara berkembang. Pada orang dewasa, bronkiektasis dapat berkembang setelah infeksi pneumonia yang didapat dari komunitas (community acquired pneumonia, CAP), terutama setelah infeksi oleh Staphylococcus aureus dan Klebsiella pneumonia, meskipun bronkiektasis parah jauh lebih jarang sekarang dengan pengobatan antibiotik yang adekuat. Tuberkulosis masih menjadi penyebab umum bronkiektasis, terutama di negara berkembang.
Mutasi heterozigot pada gen regulator transmembran fibrosis kistik (CFTR) mungkin berkontribusi pada perkembangan bronkiektasis difus melalui disfungsi saluran natrium dan klorida saluran napas. Defisiensi vitamin D dapat mempengaruhi peningkatan kolonisasi bakteri, termasuk Pseudomonas, dan meningkatkan frekuensi eksaserbasi. Peningkatan penanda peradangan neutrofil ditemukan dalam dahak penderita bronkiektasis dan defisiensi vitamin D. Pneumonia aspirasi berulang adalah penyebab umum bronkiektasis pada orang tua. Penyakit autoimun sistemik serta keadaan imunokompromi seperti keganasan (limfoma, myeloma) dan HIV/AIDS dapat meningkatkan risiko infeksi saluran pernapasan berulang yang berujung pada bronkiektasis.
Patogenesis
Penyakit ini ditandai oleh peradangan saluran napas yang timbul dari infeksi pada individu yang rentan secara genetik. Kerusakan permanen pada epitel saluran napas bersilia biasanya disebabkan oleh dampak langsung patogen bakteri (rekrutmen neutrofil melalui glikoprotein dan IL-8, pembentukan biofilm), serta respons inang yang dimediasi oleh neutrofil terhadap patogen ini. Hal ini mengakibatkan kerusakan langsung pada dinding bronkial, kerusakan sel epitel, dan hiperplasia sel goblet. Elastase neutrofil manusia (HNE), enzim proteolitik yang terutama terlibat dalam respons melawan bakteri, dianggap memainkan peran kunci dalam menghasilkan kerusakan jaringan.
dr. Peter J. Cole menggambarkan hipotesis "lingkaran setan". Menurut hipotesis ini, peradangan neutrofilik yang disebabkan oleh cedera awal mengakibatkan kerusakan saluran napas pada individu yang rentan. Disrupsi anatomi ini menyebabkan pembersihan mukus yang abnormal, memicu infeksi bakteri kronis yang kemudian memperkuat siklus peradangan saluran napas dan bronkiektasis.
Sedikit melebar dari pembahasan utama tentang bronkiektasis, dr. Peter J. Cole menghipotesiskan bahwa proses inflamasi sebagai pedang bermata dua yang berperan dalam terjadinya bronkiektasis. Dalam publikasinya di jurnal European Journal of Respiratory Disease, ia menuliskan:
"A short-lived, controlled inflammatory response by the host is required to protect against incursions by foreign material into the upper and lower respiratory tract. If this response fails to eliminate the aggressor, inflammation is amplified and becomes chronic in an attempt to rectify the situation. This unsuccessful response is poorly controlled and caused damage to surrounding normal tissue, leading to progressive disease. Hence, inflammation can be helpful or harmful--a two-edged sword. Chronic bronchial sepsis, of which bronchiectasis is an example, and chronic sinusitis display the hallmarks of this 'vicious circle' of host-mediated, inflammatory tissue damage and provide a useful model in man in which to ask questions, the answers to which provide valuable information about the pathogenesis of chronic inflammatory disease of the lung."
(European Journal of Respiratory diseases. Supplement, 01 Jan 1986, 147:6-15. PMID: 3533593)
(A) Tiga gambar teratas menunjukkan diagram penampang dari saluran napas normal, saluran napas bronkiektasis, dan tiga bentuk bronkiektasis yang berbeda dalam tampilan longitudinal. (B) Panel tengah menunjukkan diagram pohon bronkial normal yang menunjukkan penyempitan biasa saat saluran napas bercabang distal (paling kiri) dan gambar tomografi komputer aksial yang menunjukkan bronkiektasis silindris (tengah kiri), bronkiektasis varikosa (tengah kanan, lingkaran kuning), dan bronkiektasis kistik (panah, paling kanan).
Gejala Klinis
Pasien datang dengan keluhan batuk kronis dengan produksi sputum mukopurulen dalam jumlah banyak. Batuk dijumpai pada hampir semua pasien (98%), diikuti dengan produksi sputum yang banyak (78%). Gejala lain yang dikeluhkan pasien adalah sesak, mengi, mudah lelah, dan batuk darah.
Menurut literatur lama, bronkiektasis dapat dibedakan menjad wet bronchiectasis dan dry bronchiectasis. Pada wet bronchiectasis, gejala utama berupa batuk lama dengan dahak kental dalam jumlah banyak. Produksi dahak yang banyak terutama di pagi hari akibat akumulasi ketika tidur. Volume sputum 24 jam dapat digunakan sebagai indikator derajat keparahan penyakit
a. <10 ml/hari = ringan
b. 10-150 ml/hari = sedang
c. >150 ml/hari = berat
Pada dry bronchiectasis (yang lebih jarang ditemui) gejala utama berupa batuk berulang tanpa dahak/produksi sputum minimal, kadang disertai batuk darah pada 40-70%. Hemoptisis bervariasi mulai dari blood streak sampai gumpalan besar. Kondisi ini bisa mengancam jiwa karena berasal dari arteri bronkialis.
Eksaserbasi akut pada bronkiektasis didefinisikan sebagai perburukan pada 3 dari beberapa gejala berikut dalam 48 jam, yaitu:
1. Batuk
2. Jumlah sputum/konsistensinya
3. Purulensi sputum
4. Sesak/exercise tolerance
5. Fatigue/malaise
6. Hemoptisis
DAN keputusan seorang klinisi bahwa diperlukan perubahan pada terapi bronkiektasis.
Pemeriksaan Fisik
Pada auskultasi, dapat ditemukan ronki difus di awal dan tengah pernapasan dan ekspirasi yang memanjang (ciri khas penyakit paru obstruktif). Hal ini biasanya berhubungan dengan infeksi dan eksaserbasi akut. Pada kasus parah dapat dijumpai suara napas bronkial. Kadang didapati wheezing akibat obstruksi jalan napas oleh sekresi dan kolapsnya jalan napas. Pemeriksaan lain didapatkan clubbing finger/jari tabuh pada 2-3% kasus. Informasi tentang gangguan pendengaran, sinusitis, gejala gastrointestinal, dan infertilitas harus digali karena bisa terkait dengan kondisi sindromik seperti Kartagener syndrome dll.
Diagnosis
a. Anamnesis: gangguan pernapasan kronis berupa batuk dan sputuk mukopurulen, kadang disertai batuk darah, dan sesak.
b. Pemeriksaan fisik: ditemukan abnormalitas pemeriksaan fisik paru berupa ronki kasar difus, pada kondisi yang parah ditemukan wheezing atau suara napas bronkial. Clubbing finger pada kondisi yang menahun.
c. Pemeriksaan penunjang: kadar imunoglobulin kuantitatif (untuk menyingkirkan hipogamaglobulinemia), serum alfa-1 antitripsin (AAT), skrining autoimun.
d. Foto toraks seringkali cukup mengonfirmasi diagnosis: ditemukan "tram track signs".
e. High resolution CT (HRCT) adalah baku emas untuk penegakan diagnosis bronkiektasis. Dapat ditemukan pelebaran dan penebalan saluran napas.
Diagnosis banding: defisiensi AAT, pneumonia, asma, bronkitis, PPOK, cystic fibrosis, emfisema, efusi pleura.
Tram-track sign annotated in a 65 year old male with diagnosed bronchiectasis secondary to dilated bronchi within both lower lobes. The tram-tack sign seen on this chest x-ray denoted thickened, non-tapered walls of the cylindrical bronchiectasis.
Eksaserbasi
Eksaserbasi infeksius harus dicurigai ketika pasien mengalami peningkatan volume dahak, perubahan warna dahak menjadi kuning atau hijau, dahak purulen, sesak napas yang memburuk, nyeri dada, hemoptisis, dan gejala sistemik seperti demam dan penurunan nafsu makan. Patogen bakteri, termasuk organisme oportunistik, adalah penyebab utama eksaserbasi, meskipun virus seperti coronavirus, rhinovirus, dan influenza juga dapat menyebabkan infeksi. Bakteri yang sering dikaitkan dengan eksaserbasi pada bronkiektasis termasuk Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, dan tipe mukoid dari Pseudomonas aeruginosa. Banyak dari organisme ini akan resisten terhadap antibiotik oral biasa; oleh karena itu, penting untuk melakukan kultur dahak untuk menentukan sensitivitas antibiotik.
Eksaserbasi infeksius harus diobati dengan antibiotik segera selama 10-14 hari. Panjang pasti pengobatan dan rute terapi antibiotik akan tergantung pada kondisi klinis pasien dan sensitivitas antibiotik. Pasien yang menjadi sakit secara klinis dengan hipotensi, takipnea, dan gagal napas perlu dirawat inap untuk pemberian antibiotik intravena, cairan intravena, terapi oksigen, dan fisioterapi dada untuk membersihkan sekresi yang tertahan, sehingga meningkatkan oksigenasi. Kultur darah harus diambil pada pasien yang demam atau menunjukkan tanda-tanda sepsis lainnya.
Tata laksana
Tujuan pengelolaan bronkiektasis adalah untuk memperbaiki gejala sesak napas dan batuk produktif, mencegah infeksi dada yang berulang. Pengobatan bronkiektasis juga harus disesuaikan berdasarkan etiologinya.
Pengelolaan bronkiektasis:
- Bronkodilator inhalasi kerja pendek (β2-agonists)
- β2-agonists kerja panjang
- Kortikosteroid inhalasi
- Medikasi antikolinergik kerja panjang
- Obat mukolitik
- Kultur dan sensitivitas dahak untuk eksaserbasi
- Antibiotik segera, seringkali dengan durasi lebih lama (rescue pack)
- Antibiotik profilaksis
- Fisioterapi dada
- Pembedahan untuk bronkiektasis yang terlokalisasi
a. Antibiotika
Pemberian antibiotika akan memutus lingkaran setan infeksi yang menyebabkan kerusakan saluran napas. Antibiotika pada terapi bronkiektasis dibagi menjadi pengobatan saat eksaserbasi, penekan kronis, dan pengobatan eradikasi. Antibiotik saat eksaserbasi akan mengurangi kadar CRP serum, volume sputum, kepadatan bakteri, dan memperbaiki gejala.
Pilihan antibiotik empiris seringkali diperlukan karena tidak ada patogen dominan yang dapat diidentifikasi pada sebanyak 20% hingga 25% pasien. Analisis dahak sangat penting untuk membantu memandu pilihan antibiotik dan idealnya harus diperoleh pada saat eksaserbasi. Dalam uji coba kecil, levofloxacin oral dilaporkan seefektif ceftazidime sebagai terapi empiris. Amoksisilin sering direkomendasikan pada mereka yang tidak diketahui terinfeksi bakteri gram-negatif (GNR). Penting untuk menyesuaikan dan, jika memungkinkan, mempersempit cakupan antibiotik saat patogen spesifik dan profil sensitivitasnya tersedia.
Antibiotik oral lebih disukai untuk mereka dengan eksaserbasi ringan hingga sedang yang tidak memerlukan rawat inap. Pada pasien dengan eksaserbasi parah, infeksi dengan organisme resisten, atau respons buruk terhadap antibiotik oral, mungkin diperlukan antibiotik intravena. Durasi optimal terapi antibiotik tetap tidak pasti. Saat ini direkomendasikan minimal 14 hari, meskipun durasi yang lebih lama mungkin diperlukan tergantung pada respons klinis.
(1) Durasi antibiotik selama 10 hingga 14 hari untuk eksaserbasi akut;
(2) volume dahak, warna dahak, dan frekuensi eksaserbasi sebagai titik akhir pengobatan;
(3) antibiotik kombinasi tidak boleh diberikan untuk eksaserbasi akut yang diobati dengan antibiotik oral, terlepas dari kolonisasi Pseudomonas;
(4) antibiotik kombinasi harus digunakan pada pasien dengan eksaserbasi parah dengan Pseudomonas aeruginosa atau MRSA;
(5) pada individu dengan penurunan FEV1 tetapi tidak ada perubahan pada gejala pernapasan, antibiotik harus ditunda.
Pedoman BTS merekomendasikan untuk menawarkan pengobatan antibiotik eradikasi kepada pasien dengan bronkiektasis yang terkait dengan perburukan klinis dan pertumbuhan baru Pseudomonas aeruginosa, serta menyarankan pengobatan lini pertama dengan ciprofloxacin (500 hingga 750 mg dua kali sehari selama dua minggu).
Untuk orang dewasa berusia 18 tahun ke atas, dalam memilih antibiotik untuk mengobati eksaserbasi akut bronkiektasis, NICE merekomendasikan levofloxacin (500 mg dua kali sehari selama tujuh hingga 14 hari) sebagai pilihan alternatif antibiotik oral jika pasien berisiko lebih tinggi mengalami kegagalan pengobatan untuk pengobatan empiris tanpa data sensitivitas saat ini. Levofloxacin (500 mg sekali atau dua kali sehari) direkomendasikan sebagai antibiotik intravena pilihan pertama jika pasien tidak dapat minum antibiotik oral atau sedang sakit parah.
Evidence:
"A prospective randomized study in patients with acute exacerbation of bronchiectasis compare: 10 days' treatment with either oral levofloxacin (300 mg b..d.) OR ceftazidime (1 g i.v.t.d.). Body temperature, cough score, dyspnoea score, sputum purulence and volume and white blood cell and neutrophil count were assessed on day 1 and day 10. Thirty-five patients (mean age 61 yrs, 15 males) completed the study; 17 of these were in the levofloxacin group. There was no significant difference in the distribution of sputum pathogens or clinical parameters between the two groups at entry to and completion of the study. Both groups of patients showed significant improvement in 24-h sputum volume, sputum purulence score, cough score and dyspnoea score (p<0.001) but there was no significant difference between these two groups at entry to or on completion of the study (p>0.05). The results of this study suggest that oral administration of levofloxacin is as effective as parenteral ceftazidime in the empirical treatment of exacerbations in bronchiectasis."
(Tsang KW, Chan WM, Ho PL, Chan K, Lam WK, Ip MS. A comparative study on the efficacy of levofloxacin and ceftazidime in acute exacerbation of bronchiectasis. Eur Respir J. 1999 Nov;14(5):1206-9. doi: 10.1183/09031936.99.14512069. PMID: 10596714.)
b. Terapi eksaserbasi: bronkodilator
Pasien bronkiektasis sering mengalami obstruksi saluran napas yang membutuhkan bronkodilator. Dapat diberikan beta agonis (salbutamol, formeterol, dll.) dan antikolinergik (ipratropium).
c. Anti inflamasi:
Steroid sebagai terapi tambahan terkait inflamasi saluran napas.
d. Rehabilitasi paru:
Untuk membersihkan sputum.
e. Pembedahan.
Langkah-langkah tambahan, seperti berhenti merokok dan vaksinasi terhadap penyakit pneumokokus dan influenza, dianjurkan untuk semua pasien. Di sisi lain, pengenalan dini dan penanganan keterbatasan aktivitas fisik dan hipoksia terkait tidur telah menunjukkan manfaat substansial terkait morbiditas dan mortalitas. Seperti pada semua individu, sebaiknya dipastikan bahwa pasien dengan bronkiektasis memiliki kadar vitamin D yang cukup karena hormon ini telah terbukti merangsang produksi cathelicidin, peptida antimikroba.
Baru-baru ini, dilaporkan bahwa pasien bronkiektasis dengan kekurangan vitamin D memiliki kolonisasi bakteri yang lebih sering (terutama Pseudomonas aeruginosa), aliran udara yang lebih buruk, eksaserbasi yang lebih sering, tingkat penanda inflamasi yang lebih tinggi dalam sputum, dan penurunan fungsi paru yang lebih cepat selama 3 tahun masa tindak lanjut dibandingkan dengan mereka yang memiliki kadar vitamin D yang lebih tinggi.
Catatan dan bacaan tambahan
Case series bronkiektasis:
https://err.ersjournals.com/content/27/149/180016
Referensi
1. Buku Ajar Paru FK Unair/RSUD Dr. Soetomo tahun 2019
2. Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, edisi ke-7
3. Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders, edisi ke-6
4. Essential Respiratory Medicine, edisi ke-1
5. dan sumber-sumber lainnya
Comments
Post a Comment