وَجَعَلْنَا مِنَ الْمَاۤءِ كُلَّ شَيْءٍ حَيٍّۗ اَفَلَا يُؤْمِنُوْنَ
“Dan Kami jadikan segala sesuatu yang hidup berasal dari air; maka mengapa mereka tidak beriman?” (al-Anbiya: 30)
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Fisiologi Keseimbangan Air dalam Tubuh
Cairan tubuh pada laki-laki adalah 60% dari total BB, sedangkan perempuan sekitar 50-55% (akibat kadar lemak yang lebih tinggi). Volume darah hanya sekitar 11-12% BB; pada laki-laki 66 ml/kgBB dan perempuan 60 ml/kgBB.
Distribusi cairan tubuh manusia; hanya 1/5 dari total cairan ekstraseluler, yang merupakan 1/3 total komponen cairan tubuh, yang berada di dalam vaskuler.
Aktivitas osmotik dihasilkan oleh partikel solut/terlalut di dalam suatu larutan, yang secara langsung juga menggambarkan jumlah partikel terlarut.
- Osmolaritas=aktivitas osmotik per-volume larutan, dinyatakan dalam miliosmol/liter mOsm/L
Rumus osmolaritas
Posm = 2 [Na] + [glukosa]/18 + [BUN]/2.8
Gaya gerak air di antara 2 larutan yang berbeda aktivitas osmotiknya disebut aktivitas osmotik efektif yang dinyatakan dalam persamaan
Posm = 2 [Na] + [glukosa]/18
Keseimbangan air dipengaruhi oleh asupan dan ekskresi air. Asupan air diatur oleh rasa haus (yang pada dasarnya ditentukan oleh osmolaritas plasma), sedangkan ekskresi air diatur oleh ginjal atas pengaruh vasopresin/ADH. Pada orang sehat osmolalitas p;asma adalah 280 mOsm/kg, akan menekan sekresi ADH. Bila osmolalitas plasma naik >280 mOsm/kg, peningkatan tonisitas cairan ekstrasel 1-2%, atau penurunan cairan tubuh 1-2 L, akan ada rangsangan ke hipofisis posterior untuk menghasilkan ADH yang akan meningkatkan resorpsi air di tubulus distal. Ekskresi ADH dirangsang oleh keadaan hipovolemia dan hipotensi.
Ketidakseimbangan cairan tubuh akan mengakibatkan:
- Dehidrasi, bila asupan cairan berkurang sehingga tidak dapat mengatasi kehilangan air tubuh sehingga terjadi perpindahan air intraseluler ke ekstraseluler dan sel mengalami dehidrasi. Defisit cairan tubuh pada dehidrasi bisa dihitung dengan rumus:
- Defisit cairan=0,4 x BB (Na plasma/140-1)
- Intoksikasi air terjadi bila asupan air terlalu banyak dan cepat disertai gangguan produksi urin sehinga terjadi pengenceran cairan tubuh, kadar Na ekstrasel menurun dan air akan masuk ke dalam sel membuat sel menjadi bengkak. Bila pembengkakan ini terjadi di otak akan mengakibatkan penurunan kesadaran bahkan kematian.
- Udem/edema yaitu pembengkakan jaringan akibat akumulasi cairan.
Pendekatan Diagnosis pada Gangguan Keseimbangan Cairan Tubuh
- Bila volume darah berkurang >30% dapat terjadi hipotensi pada posisi berbaring (TD sistolik <90 mmHg)
- Perubahan frek. nadi dan TD sistolik dapat terjadi bila posisi berubah dari berbaring ke berdiri~hipotensi ortostatik, yakni frek. nadi akan meningkat sampai 30x/menit, dan TD sistolik akan menurun minimal 20 mmHg. Bila terjadi kehilangan darah 15-20%, nadi akan makin meningkat apabila pasien berdiri
- Kelas I, kehilangan cairan/darah 15% (10 ml/kgBB) yang dengan segera akan digantikan cairan interstisial, sehingga volume darah/cairan tetap terjaga dan tidak ada gejala
- Kelas II, kehilangan cairan/darah 15-30% (10-20 ml/kgBB), akan terjadi penurunan volume darah tetapi TD akan tetap karena terjadi vasokonstriksi. Perubahan posisi berbaring-berdiri dapat merubah frek nadi dan TD; produksi urin juga dapat menurun menjadi 20-30 cc/kgBB dan vaskularisasi splanknik menurun
- Kelas III, yaitu kehilangan cairan/darah 30-45% (20-30 ml/kgBB), akan mengakibatkan syok hipovolemik disertai hipotensi, oliguria (PU <15 cc/jam), dan penumpukan laktat (>2 mEq/L)
- Kelas IV, yaitu kehilangan cairan/darah >45% (>30 ml/kgBB), mengakibatkan syok hipovolemik berat, ireversibel, dan fatal, hipotensi, oliguria (PU <5 cc/jam), produksi laktat >4-6 mEq/L, dan seringkali refrakter thd resusitasi cairan.
| A | B | C |
general appearance | well, alert | restless, irritable | lethargic or unconscious |
eyes | normal | sunken | sunken |
thirst | drinks normally, not thirsty | thirsty, drinks eagerly | drinks poorly, or not able to drink |
skin turgor | goes back quickly | goes back slowly | goes back very slowly |
| fluid deficit as % of body weight | fluid deficit in ml/kg body weight | treatment |
no signs of dehydration | <5% | <50 ml/kg | use treatment plan A |
some dehydration | 5-10% | 50-100 ml/kg | use treatment plan B |
severe dehydration | >10% | >100 ml/kg | use treatment plan C |
Derajat Dehidrasi Berdasarkan Kehilangan Berat Badan, Osmolalitas, dan Kadar Sodium Darah
- 10 kg pertama=100 cc/kgBB
- 10 kg kedua (10-20 kg)=50 cc/kgBB
- tiap kg berikutnya (>20 kg)=20 cc/kgBB
Resusitasi Cairan
- Cairan yang mengandung sel darah merah (packed red cells), berfungsi meningkatkan kadar Hb dan jumlah sel darah merah
- Cairan yang mengandung molekul besar, disebut koloid, berfungsi meningkatkan volume plasma/plasma expander: albumin, hetastarch, dextran, gelofusin
- Cairan yang mengandung elektrolit dan molekul kecil lainnya, disebut kristaloid, digunakan untuk meningkatkan cairan ekstraseluler (interstisial dan intravaskuler)
CAIRAN KRISTALOID
- Cairan kristaloid terdiri dari cairan kristaloid hipotonis, isotonis, dan hipertonis
- berpindah dari intravaskuler->interstisial, kemudian didistribusikan ke komparteman ekstravaskular
- Hanya 25 % cairan dari pemberian awal yang tetap berada di intravaskuler, sehingga membutuhkan volume 3-4x dari volume plasma yang hilang.
- Pemberian cairan kristaloid untuk meningkatkan volume ekstrasel
- Pemberian cairan kristaloid berlebihan dapat menyebabkan edema otak dan peningkatan tekanan intrakranial (akibat penurunan osmolaritas plasma)
Cairan Kristaloid diklasifikasikan ke dalam :
- Cairan Hipotonis : Infus dengan tekanan osmotik lebih rendah dari cairan tubuh (osmolaritas dibawah 250 mOsm/L). Contoh : Aquadest, larutan 2,5% dextrose in water
- Cairan Isotonik : Infus dengan tekanan yang sama seperti cairan tubuh. Cairan ini menetap dalam Cairan Ekstraselluler (osmolaritas 290-310 mOsm/L). Contoh : Normal Saline (NaCL 0,9 %), Ringer Laktat (RL), Ringer Asetat, Ringerfundin, Glucose 5%
- Cairan Hipertonik : Infus dengan tekanan osmotik lebih tinggi dari plasma darah dimana air keluar dari Intraselluler dan masuk ke dalam plasma (osmolaritas diatas 375 mOsm/L).Contoh : NaCl 3 %, Glucose 10%, Dextrose 50 %
HIPOTONIS
- Osmolaritas cairan < 240 mOsm/L
- Cairan akan berpindah dari intravaskuler ke interstitial & intrasel
- Resiko Hemolisis
- Contoh : NaCl 0,45%, Ringer Asetat
ISOTONIS
- Osmolaritasnya hampir sama dengan plasma (290-310 mOsm/L).
- Bertahan di dalam intravaskuler dan kemudian berpindah ke interstitial/intrasel secara seimbang
- Contoh : NS,RL,G5,Ringerfundin
HIPERTONIS
- Memiliki osmolaritas lebih tinggi daripada plasma (>340 mOsm/L).Cairan-elektrolit dari intrasel & interstitial tertarik ke dalam kompartemen intravaskuler
- Resiko terjadinya krenasi pd sel jika diberikan infus hipertonis secara cepat Contoh : G5RL,G5NS,G51⁄2NS,G10%,G40%,NaCl 3%,Manitol 10%
TERAPI CAIRAN KRISTALOID
A. Cairan Resusitasi pada Dehidrasi.
- Cairan resusitasi pada pasien dehidrasi tergantung derajat dehidrasi.
Rumus cairan resusitasi = Derajat dehidrasi x kg BB
Derajat Dehidrasi | Dewasa | Anak |
Dehidrasi ringan | 4% | 4% - 5% |
Dehidrasi Sedang | 6% | 5% -10 % |
Dehidrasi Berat | 8% | 10% - 15% |
Syok | 15% - 20 % | 15% - 20% |
Teknik pemberian cairan:
1. 50 % dari total cairan ( 3750 cc ) diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya 50% dari total cairan (3750 cc) diberikan dalam 16 jam berikutnya.
2. Agar ganguan hemodinamik cepat teratasi maka 1 jam pertama diberikan 20 mL/kgBB, maka dalam 1 jam pertama diberikan 20 mL x 50 kg = 1000 mL.
Cairan resusitasi dikatakan berhasil bila:
a. MAP = Mean Arterial Pressure : ≥ 65 mmHg
b. CVP = Central Venous Pressure : 8-12 mmHg
c. Urine Output : ≥ 0,5 mL/ kgBB/jam
d. Central Venous (vena cava superior) atau Mixed Venous e.Oxygen Saturation ≥ 70%.
f. Status mental normal
TERAPI CAIRAN KRISTALOID
Cairan pada luka bakar menurut Formula Baxter.
- Total Cairan : 4 cc x kgBB x LLB 1.
- derajat ringan : LLB < 15 %; derajat sedang : LLB 10 – 15%; derajat berat : LLB > 20 %
- Berikan 50% dari total cairan dalam 8 jam pertama dan sisanya dalam 16 jam berikutnya.
CAIRAN KOLOID
Koloid adalah:
- cairan yang mengandung albumin dalam plasma,
- tinggal dalam intravaskuler cukup lama (waktu tinggal 3-6 jam )
- volume yang diberikan sama dengan volume darah.
- memiliki sifat protein plasma sehingga cenderung tidak keluar dari membran
Koloid dalam pemberian harus dipantau sebab dapat berakibat overload cairan karena koloid akan memperluas kedalam intravascular lebih besar daripada jumlah cairan infus sehingga dapat menyebabkan Decompesatio Cordis (payah jantung).
Contoh cairan koloid : Gelofusine, HES (Hydroxyetyl Starches), Dextran, dan Gelatin
Berdasarkan hasil Penelitian SAFE Study bahwa :
- Sebaiknya digunakan sebagai pilihan kedua pada pasien yang tidak respon terhadap Crystalloid.
- Boleh digunakan dalam kasus kebocoran katub jantung atau edema peripheral.
- Cairan Non Protein yang digunakan : Hemohes 6 %, Pentastarch
- Seharusnya digunakan sebagai pilihan ketiga setelah Non protein colloids.
- Bagi pasien lanjut usia yang tidak dapat toleransi menerima cairan dalam jumlah besar.
- Beberapa untuk kasus diare yang albumin < 2 gr/dl.
- Pasien Nephrotic Syndrom
- Transplantasi hati dengan albumin < 2,5 gr/dl
- Pasien DSS dengan trombosit < 5 000 .
- Cairan Protein yang digunakan : Gelofudine 4 %, Lipofundin
PENGGUNAAN CAIRAN KOLOID
- Resusitasi cairan pada penderita dengan syok hemorragic sebelum transfusi tersedia.
- Resusitasi cairan pada hipoalbuminemia berat, mis: luka bakar.
- Pasien post op yang mengalami gangguan plasma darah
ALBUMIN
- Merupakan koloid alami dengan protein plasma 5% dan albumin manusia 5 dan 2,5%
- Dapat digunakan pada kasus:
- Pengganti volume plasma dan protein pada keadaan syok hipovolemia, hipoalbuminemia, hipoproteinemia, operasi, trauma, cardiopulmonary by pass, hiperbilirubinemia, gagal ginjal akut, pancreatitis, mediasinitis, selulitis luas dan luka bakar, ARDS,
- Pemberian Furosemide amp untuk menghindari penimbunan Albumin dalam tubuh.
RUMUS ALBUMIN
Menghitung kebutuhan Albumin terhadap pasien
{ (Albumin target - Albumin sekarang ) x BB (kg) } x 0.8
Nilai normal Albumin : 3,5 - 4,5 gr/dl.
GELOFUSINE
Komposisi : mengandung 4% succinylated atau modified fluid gelatin, sodiumhydroxide dan water for injection.
Indikasi Gelofusin:
- Pada pasien perioperatif, luka bakar dan trauma.
- Sebagai penganti plasma darah sebelum transfusi darah tersedia.
- Pasien yang DSS atau re-shock.
Reaksi Alergi dari Gelofusin menunjukkan gejala:
- Kesulitan dalam menelan dan bernafas.
- Lokasi pada kulit pemasangan menujukkan kemerahan atau reaksi kulit sensitif
- Mual
- Pusing
- Tekanan darah menurun.
Rationale dan terapi cairan pada keadaan khusus (EIMED PAPDI)
- Cairan koloid (dextran-40), merupakan cairan resusitasi yang efektif untuk meningkatkan curah jantung; dibanding dengan whole blood, dextran-40 lebih efektif 2x lipat, dibanding PRC 6x lipat, dan dibanding RL 8x lipat.
- Cairan kristaloid terutama akan terdistribusi di ekstraseluler, sehingga hanya 25% volume cairan kristaloid yang diberikan tetap berada di dalam vaskuler.
- Cairan koloid terutama kana terdistribusi di dalam pembuluh darah, sehingga 75% volume cairan koloid yang diinfuskan akan tetap berada di dalam vaskuler.
- Setelah defisit cairan tergantikan dan curah jantung kembali normal, defisit Hb harus tetap dikoreksi dengan transfusi PRC.
- Perdarahan akut, resusitasi dengan PZ atau koloid sampai didapatkan PRC. Hati-hati! pemberian PZ berlebihan dapat menimbulkan asidosis metabolik hiperkloremik
- Geriatri dan penderita gagal jantung memiliki risiko tinggi overload cairan
- Pada penderita gagal hati/sirosis terdapat kelebihan Na dalam tubuhnya, maka harus diberikan album rendah Na atau cairan rendah Na sebagai maintenance
- Pada penderita pankreatitis, harus diberikan resusitasi cairan agresif karena banyak cairan yang hilang ke ruang ketiga
- Pada pasien dengan produksi urin yang berkurang, maka target produksi urin adalah >1ml/kgB/jam, min. 0,5 ml/kgBB/jam.
- Kecuali pada penderita gagal jantung/uremia, dapat dicoba pemberian 250-500 cc PZ dalam 1 jam pertama, awasi produksi urin dan tanda2 kelebihan cairan
Comments
Post a Comment